艾滋病治疗基本知识

（来源：小阮在线）

 

一、什么是HIV/AlDS的治疗

HIV/AIDS(无症状的HIV感染/获得性免疫缺陷综合征)是由于艾滋病病毒(人类免疫缺陷病毒，英文名称为humanimmunodeficiency virus，缩写为HIV)侵犯了人体免疫系统导致免疫功能严重低下，从而发生各种机会性感染和机会性肿瘤。针对它的治疗，包括以下五个方面:一是抗病毒治疗，也就是我们常说的鸡尾酒疗法;二是针对机会性感染和肿瘤的治疗;三是机会性感染的预防;四是免疫调节治疗;五是营养和支持治疗。

 

二、什么是抗逆转录病毒药物？

抗逆转录病毒药物用于治疗和预防艾滋病毒感染。这些药物通过制止或者阻断病毒在体内的复制过程来抗击艾滋病毒。

 

三、抗逆转录病毒治疗的目的是什么

    不同的治疗有不同的目的，但是所有治疗的总目的是延长患者的生命，提高其生活质量。抗病毒治疗是达到以上目的的最佳方法，它能够最大程度地抑制病毒的复制，将其维持在不可检测水平，并且时间越长越好，由于病毒量的极大下降，也可以减少HIV的传播。另外，病毒受到抑制后病人已经被破坏的免疫功能才有恢复的可能，或者维持原有的免疫功能不再下降。

 

四、抗逆转录病毒治疗效果

    就目前艾滋病抗病毒治疗的发展情况看，合理的用药组合确实可以将患者血浆中的HIV-RNA抑制到检测不到的水平，还可以使被HIV破坏的人类免疫功能获得恢复或部分恢复。

 

五、什么是鸡尾酒疗法

    所谓鸡尾酒疗法是高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的通俗说法，是由作用于病毒复制不同阶段的药物合理而有效地联合而成，具有强大的抗病毒作用，可以使HIV-RNA在血浆中达到检测不出的水平。

    现有的药物有四类:核育类逆转录酶抑制剂(NRTI)、非核甘类逆转录酶抑制剂(NNRTI)、蛋白酶抑制剂(PI)、融合酶抑制剂 (fusioninhibitors)。

 

六、艾滋病病人可以到哪儿治疗

    2003年9月，在纽约召开的联合国大会艾滋病高级别会议上，中国政府承诺加强对经济困难的艾滋病患者免费提供治疗药物，农村居民和城市末参加基本医疗保障的低收人的艾滋病患者可以到当地的疾病预防控制中心咨询，以获得治疗的相关信息;另外，有一定经济能力的艾滋病病人可以到当地指定传染病医院检查并了解治疗的相关情况。

 

七、哪些人需要抗病毒治疗

    对于符合抗病毒治疗条件的、又没有抗病毒治疗禁忌证的人群都可以进行抗病毒治疗。所谓禁忌证是相对的，比如患者有活动性结核，就需要将结核控制或者患者能够耐受抗结核药物后再开始抗病毒治疗;如果患者有严重的机会性感染，最好也要等感染控制后再开始抗病毒治疗;如果患者有严重的肝脏、肾脏以及心脏功能障碍，最好要等以上脏器功能改善后再决定抗病毒治疗。

 

八、什么时候开始抗病毒治疗

凡是具有艾滋病的相关症状或是CD4＋T淋巴细胞小于200/ul或淋巴细胞总计数小于1200/ul(如果当地不能进行T淋巴细胞亚群的检测，可以参考此标准)时应该开始治疗。

 

九、什么时候可以结束抗病毒治疗

   原则上不可以结束治疗，需终身服药，除非发生严重的毒副作用或治疗失败。患者不可以自行停药，需在有经验的临床医生指导下决定是否结束治疗或更换其他抗病毒治疗方案。

 

十、什么是规范化抗病毒治疗

    就是全程 (终生)、足量 (严格遵照医生的医嘱，不能漏服)、组合合理的高效抗逆转录病毒治疗，定期监测药物的毒副作用，并且严格掌握药物疗效的监测方法，包括临床疗效的判断标准、免疫学判断标准和病毒学判断标准。

 

十一、治疗中需要注意的问题有哪些

   首先，治疗开始要作好患者的思想工作，一起探讨治疗的利弊，以获得患者最大程度地理解，从而达到治疗的最佳效果，因为患者依从性的好坏是影响疗效的最重要因素;第二，要知道每种药物服用的时间以及与食物的关系;第三，一定要了解所用药物的毒副作用，并且在治疗过程中注意毒副作用的监测，一旦出现相应的毒副作用能作出正确的处理;第四，要知道治疗的效果受哪些因素的影响，以便尽量避免不利的因素出现;第五，要知道判断疗效的方法，包括临床

  成功的标准、实验室的特异性检查，即使当地不能进行检测，也应该知道这些，并建议患者到具备检测条件的医院进行必要的检测，以监测患者病情的变化。

 

十二、目前常用的药物组合

双汰芝+施多宁 (Combivir+EFV);

双汰芝+佳息患 (Combivir +IDV);

双汰芝+奈伟拉平 (CombiVir+NVP);

去羟肌苷+司他夫定+奈伟拉平 (ddI+d4T+NVP);

去羟肌苷+司他夫定+施多宁   (ddI+d4T+EFV);

去羟肌苷+司他夫定+佳息患   (ddI+d4T+IDV)，该组合一般情况下不建议使用;

齐多夫定+去羟肌苷+奈伟拉平 (AZT+ddI+NVP);

齐多夫定+去烃肌苷+施多宁   (AZT+ddI+EFV);

司他夫定+拉米夫定+施多宁   (d4T+3TC+EFV);

司他夫定+拉米夫定+佳息患   (d4T+3TC+IDV);

司他夫定+拉米夫定+奈伟拉平   (d4T+3TC+NVP);

施多宁+佳息患                (EFV+IDV )。

  由于我国生产仿制药品的厂家较多,商品名也比较多,我们不在此一一列出,只要在组合的过程中符合化学成分的就可以用相应的药物代替组合中的药物。

 

十三、如何选用合理的药物组合

   从总的方面说，应该选择服用方便、毒副作用小的药物组合。但是目前进口抗病毒药物的价格仍较高,选择国产药物的组合也是合理的。不论是哪里生产的药物，药物的三类组合原则不变:含有蛋白酶抑制剂的组合(不含非核甘类);含有非核甘类逆转录酶抑制剂的组合(不含蛋白酶抑制剂 );3个核甘类逆转录酶抑制剂的组合(不含非核百类和蛋白酶抑制剂 )。

因为抗逆转录病毒治疗是复杂的，所以从个体水平和总体水平选择抗逆转录病毒药物时应考虑以下因素:药效、毒副作用、服药依从性和持久性、患者是否合并其他疾病、是否同时服用其他药物(药物间的相互作用)、怀孕及由此带来的风险、可能会出现的耐药病毒株、费用和获得药物的途径等等。

 

十四、影响治疗效果的因素有哪些

    抗病毒治疗的效果受很多因素影响,只有掌握了影响疗效的因素,才能防微杜渐，使抗病毒治疗达到最好的效果。其影响因素主要包括以下几个方面:依从性差,也就是患者不能根据医生的要求正确服药;药物的毒性大;药代动力学也就是药物的生物学利用度低，不能达到有效的血药浓度;不合理的用药组合;用药时间的延长(也就是随着治疗时间的延长，治疗效果会降低);服用的药物方案复杂，包括药物受到食物、饮水和时间的限制，服用的药片多、服药的次数多等。以上情况一旦发生，就容易造成病毒的耐药，从而影响其治疗的效果。除此之外还有一些因素也可以间接影响其疗效，比如患者生活方式不稳定、伴随有其他疾病、患者对医生的不信任感等。

 

十五、为什么有时在治疗过程中需要换药

主要是因为治疗失败或毒副作用太大，所以必须更换治疗方案。

 

十六、什么是治疗失败

治疗失败有以下儿方面的定义：

 

1·治疗方案的失败

   治疗方案失败是一个广泛的概念，包括了所有可能失败的原因。例如，依从性、药物的毒性、药代动力学、不理想的病毒学效果及耐药。治疗方案的失败经常与病毒学、免疫学和临床治疗失败有关。治疗方案失败的原因有很多，第一是病人本身的因素，如年龄、开始治疗的时间、治疗前血浆病毒载量的水平、CD4＋T淋巴细胞计数水平、是否有艾滋病定义的疾病、是否有药物滥用、以前是否进行过抗病毒治疗、开始治疗时是否已经存在药物耐药或交叉耐药等。第二是依从性不好所致。第三是药物的副作用和毒性。第四是药代动力学，如吸收、代谢、是否受到饮食的限制、药物之间的相互作用。第五是抗病毒治疗方案的有效性和其他不知道的原因。

 

2·治疗病毒学的失败

   经过HAART治疗24周后血浆中病毒载量大于400拷贝/毫升，或经过48周后血浆中的病毒载量大于50拷贝/毫升，或是已经达到病毒学的抑制后血浆中病毒载量再次大于400拷贝/毫升。

 

3·治疗免疫学的失败

    经过一年的HAART后，CD4＋T淋巴细胞数仅增加25~50个或下降到基线以下。根据经验对于以前没有接受HAART的病人，经过正规的HAART后其CD4＋T细胞应该平均增加150个，但是如果治疗前的CD4＋T细胞数比较低的话，治疗反应可能要差一些。

 

4·治疗临床学的失败

   出现或者重新出现HIV相关的疾病 (经过至少3个月的HAART治疗)，但是必须除外免疫功能重建综合征。

   目前，在基层医院有些检查可能受条件限制不能开展，但是作为临床医生应该掌握这些概念，一旦具备了检测条件和手段，知道应该进行哪些检查。

 

十七、更换治疗方案的条件

(1)病毒学的失败伴随着免疫学的失败。由于我国可供选择的药物比较少，如果病毒学没有达到最大程度地抑制，但是患者的免疫功能恢复较好的话，仍认为治疗有效;反过来如果病毒学得到了最大程度地抑制，而免疫功能没有重建，也认为治疗有效，不必更换药物。

(2)在没有病毒学和免疫学监测的情况下，只要出现临床的治疗失败，就应该考虑治疗失败，需要调整治疗方案。

 

十八、换药的原则

   一旦出现治疗失败必须进行换药，不然的话，药物的毒副作用存在，而治疗作用却消失了，对患者、对国家药物的投人都是一种损害。

   但是具体到如何进行换药，确实比较复杂而且不容易掌握，但是，应该掌握如下基本的原则:

(1)因药物的不良反应引起病人的依从性差时，可以单一换药。

(2)在依从性好的前提下如果出现病毒载量的反弹，应该考虑药物产生耐药的可能，经过药物耐药试验证实可以更换具有耐药性的单一药物。

(3)一般来讲，对治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，最好三种全部更换或至少更换两种。

(4)如果不具备更换新药的条件，在某些情况下，如果治疗己经取得了部分疗效，继续按原方案治疗也是合理的。

 

十九、治疗有效的标志是什么

    国际上通用的是以病毒载量和CD4＋T淋巴细胞的检测为标准。治疗后理想的效果是血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降l个LOG以上，4-6个月内病毒载量降至血浆中检测不到的水平(病毒载量小于50拷贝/毫升);CD4＋T淋巴细胞计数应逐渐上升。这两项监测指标的间隔时间开始时最好为1~2个月，以后改为3-4个月。如受到技术和经济等条件的限制，可选择CD4＋T淋巴细胞计数、白细胞计数和是否发生机会性感染作为观察临床疗效的替代指标。

 

1·关于CD4＋T淋巴细胞计数

     CD4＋T淋巴细胞计数测定是抗HIV药物治疗效果的重要判断指标，如果治疗有效，CD4＋T淋巴细胞计数应逐渐上升，CD4＋T淋巴细胞数量的增长分两个阶段。第一阶段是快速增长期，在治疗后的最初三个月内，患者的CD4＋T淋巴细胞快速增加，每天每微升平均新增加近2个CD4＋T淋巴细胞，随后进人第二阶段即缓慢增长期，每天平均新增加近0.17个CD4＋T淋巴细胞，较前三个月慢10倍以上。我们认为第二阶段CD4＋T淋巴细胞的增加比第一阶段更为重要，因 为它意味着真正的免疫重建。

值得注意的是，测定CD4。T淋巴细胞的血液标本必须在18个小时之内进行处理，而且CD4＋T淋巴细胞的水平越高，可变性越大，如果合并有感染或不同原因引起的白细胞下降、激素的应用等因素也可以影响检测结果。

 

2·关于病毒载量

    每一种RNA定量系统都有其最低检测限，通常在小于50拷贝/毫升时，病毒载量"测不出"病毒，但不等于血液中不含有病毒，因此使用此指标应综合其他检测数据和样品背景情况进行综合判断。病毒载量的下降分两个阶段，治疗开始的3-6周内下降迅速，以后缓慢下降。

 

3·其他指标

    目前还没有能完全治愈艾滋病的特效药物，但是抗病毒联合用药，可以降低血液中的病毒量，提高人体免疫力，从而延缓发病或减轻症状，延长生命。经过联合治疗以后，患者的症状、体征及主观感受都会发生一系列变化，如患者的持续不规则发热症状消失、体温恢复正常、体重增加、持续不明原因的腹泻消失及全身肿大淋巴结变小或消退等，由神经系统病变引起的头痛、视力障碍、精神异常或痴呆等症状好转或消失，皮疹减少或逐渐形成痰痕组织。另外，随着患者免疫力的不断升高，各种感染儿率明显减少，患者以往久治不愈的感染及一些机会性感染经过对症治疗以后临床症状逐渐消失，例如真菌感染引起的甲癣，真菌性食管炎等经过氟康唑治疗以后，患者临床症状及体征消失，出现临床痊愈患者，基本能够正常地工作及生活，患者主观感受生活质量明显提高，对生活再次充满了信